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| Rechnungsempfänger:: | |
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| Betreuungsdauer:: | |
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| Leidet die Betreuende Person/en an Allergie:: | |
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| Ist eine regelmäßige Nachbetreuung notwendig:: | |
| Pflegestufe:: | |
| Pflegestufe:: | |
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| Anreisemöglichkeit für Haushaltshilfe:: | |
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| Darf die Haushaltshilfe bei Ihnen rauchen?: | |
| Betreuungsperson wohnt in einem/einer: | |
| Garten:: | |
| Eigenes Zimmer für die Haushaltshilfe:: | |
| Wohnt die Betreuteperson Sie in einer/m: | |
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| Wie wird die Freizeitausgleich geregelt:: | |
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| Möchten Sie eine Haushaltshilfe die wenig deutsch kann:: | |
| Geschlecht:: | |
| Haben Sie schon eine Haushaltshilfe aus Ausland gehabt:: | |
| Soll die Haushaltshilfe Führerschein haben:: | |
| Kann die Haushaltshilfe das Auto mit Benutzen:: | |
| Hat die Betreuendeperson Haustiere:: | |
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| Hilfe bei Körperpflege:: | |
| Hilfe beim Kleidungswechsel:: | |
| Hilfe bei Haarpflege:: | |
| Hilfe bei Zahnpflege/Protese:: | |
| Begleitung beim Toilettengänge:: | |
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| Zubereitungen von Mahlzeiten:: | |
| Weitere Hilfe bei:: | |
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| Prüfziffer: |
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